The Efficacy of EMDR in the Treatment of Depression

Agradecimientos al Dr. Nicolás Rodríguez del Real, que actuó como revisor inicial de este artículo.

Antes de leer esta revisión, te invitamos a leer por tu cuenta y opinar sobre el estudio que diseccionaremos:

“The Efficacy of EMDR in the Treatment of Depression” escrito por Yasmeen Wajid Mauna Gauhar, publicado en el Journal of EMDR Practice and Research. Lo puedes encontrar aquí para leer en tu navegador, o descargarlo en PDF.

 

Este paper presenta numerosos errores metodológicos que imposibilitan tomar conclusiones desde sus resultados.
Por lo mismo, lo revisaremos igual. A veces un excelente ejemplo de cómo no se hacen las cosas puede ser mucho más alimentador que un ejemplo perfecto.

Objetivo de aprendizaje: ¿Qué es un RCT? ¿Qué es el sesgo?

RCT es la sigla en inglés para Randomized Controlled Trial, es decir Ensayo Randomizado y Controlado. Las palabras centrales aquí son randomizado y controlado. Aprendamos por qué.

Cuando se conduce un estudio clínico, por ejemplo para averiguar si el EMDR es útil para depresión, lo que deseamos saber especificamente es cuánto ayuda el EMDR.

Puede hacerse un estudio tomando 100 pacientes deprimidos y dándoles EMDR a todos. Pero, ¿Cómo saber si fue el EMDR el que los alivió? Quizá llegó el verano y la mayoría de nuestros pacientes se mejoraron “solos”. Tal vez incluso el EMDR hizo que se demoraran aún más en mejorar, y no ayuda, sino que daña.

Pero no tengo cómo saberlo en mi estudio.
¿Cómo corregir esto?

Para eso se agrega al estudio un grupo control. Es decir, pacientes a los que NO les voy a dar la intervención de interés (en este caso, EMDR). Así puedo comparar cómo le fue a cada grupo.

Imaginemos que planificamos un estudio, será controlado, y determino, para mayor facilidad, que todos los hombres recibirán EMDR, y las mujeres van a ser mi grupo control, solamente usando fármacos.
Pero sabemos que los hombres deprimidos tienen alto riesgo de usar desordenadamente alcohol. Así, si al concluir este estudio la “rama” que recibió EMDR tiene un resultado más pobre que aquella que utilizó fármacos, cabe pensar que no es porque el EMDR sea inútil, sino que esos pacientes eran más graves. Mal estudio, pues deja con dudas y sin respuestas.

Ese error se llama sesgo. Sesgo es el desvío de los resultados por una característica de cómo está hecho mi estudio. Uno de los sesgos más graves es el de selección, es decir, qué pacientes entran a qué parte de mi estudio, como en el ejemplo recién descrito.

La forma más útil de corregir ese problema es randomizar. Es decir, asignar al azar a los participantes a cada grupo. Lo más probable, si hago eso, es que quede el mismo número de personas con consumo de alcohol en los dos grupos, y no va a ocurrir que esa característica “ensucie” los resultados de mi estudio.

Sin embargo, existe la mala suerte. Por azar ¡justo! pueden asignarse ¾ de los consumidores de alcohol en el grupo de EMDR. ¡Mi estudio está arruinado!.
Para evitar eso, viene la segunda parte del control, en que comparo las ramas para asegurarme que los dos grupos en verdad hayan quedado parecidos, y si no es así, controlo estadísticamente (dicho en simple, le sumo puntos “fantasma” al grupo EMDR equivalentes a los que perdió por tener demasiados bebedores). Puedo controlar por casi cualquier característica importante que se me ocurra.

Vistos esos conceptos que definen un RCT, ¿En qué falla el estudio “The Efficacy of EMDR in the Treatment of Depression” escrito por Yasmeen Wajid Mauna Gauhar?.

Básicamente, en que pese que así lo presenta, no es ni randomizado ni controlado. Veamos por qué:

Quisieron elegir un grupo de control. ¡Bien! Pero lo eligieron con errores graves. Para el grupo de control, se mantuvo a personas con depresión sin recibir tratamiento alguno.
Cómo se espera que suceda con estudios en que el control es “sin tratamiento”, hubo una alta tasa de pérdida: el 33% de los pacientes se fue del estudio. Quizás ese grupo de personas les fue mucho mejor haciendo psicoterapia interpersonal que con EMDR… y nunca lo sabremos.
El estar con alguien humanamente conectado en una sala amigable una hora a la semana es de por sí terapéutico. El grupo EMDR mejoró, pero quizás es simplemente por ese factor, y no por los factores técnicos específicos.
¡Es anti ético! Sabemos que la gente deprimida muere más, se infarta más, entre más tiempo pasa sin tratamiento más resistente se vuelve a intentos de tratamiento posterior… no es aceptable este grupo control, sobre todo porque hay terapias bien conocidas que sabemos son efectivas para esta población.
Viendo eso mismo, cuando se plantea estudiar un tratamiento “nuevo” (EMDR) para una enfermedad “conocida” (depresión), no es clínicamente interesante comparar contra ninguna intervención. Tomemos un ejemplo lúdico pero ilustrativo: Imagina que quieres cambiarte de casa, vas a ver a un edificio, y te dicen ¡es mejor que vivir en la calle! Claro que sí… pero no quieres saber eso, quieres saber si es mejor que la casa que ya tienes. En depresión ya hay muchas alternativas conocidas: antidepresivos, terapia cognitivo conductual, terapia centrada en soluciones, y un largo etcétera… no sería razonable comprar una casa nueva bajo el argumento que es mejor que ninguna casa… ¡Lo que queremos averiguar es si es mejor que las otras casas que ya visitamos!
A los 3 meses, se reentrevistó a los pacientes para saber si iban bien (“follow up”). Pero crucialmente ¡no entrevistaron a los pacientes que no recibieron EMDR! ¿Qué pasaría si esa gente está aún mejor que los que sí lo recibieron? ¿O igual? Tendríamos que concluir que en este grupo, EMDR no sirve, o peor, daña. Pero no lo sabremos. Es como nunca haber elegido un grupo control.
El autor nos dice que trató pacientes deprimidos que no tuvieran otras enfermedades de salud mental. El problema es que él mismo decidió quiénes tenían o no tenían esa condición… ¡Gran dilema! Es inevitable el conflicto de interés. Imaginemos la siguiente situación: el autor recibe para su estudio un paciente levemente deprimido y con un evidente trauma reciente. Como terapeuta EMDR y clínico experimentado, anticipas que será un excelente respondedor al tratamiento. Sin embargo, por sus síntomas de tr. por estrés agudo, debiera por ese diagnóstico dejarlo fuera – ¿Qué tan posible es que inconscientemente “deje pasar” el diagnóstico? Consideremos el problema al revés. Recibe un paciente deprimido, con un estilo relacional evitativo, y marcadamente alexitímico… según el Dr. Leeds, indicadores de un tratamiento dificultoso mediante EMDR, ¿Qué tan fuerte será la tentación de consignarlo como tr. adaptativo sobre un trastorno de personalidad en vez de depresión, y así no enrolarlo al estudio? Aunque sea desde la mejor intención, desde nuestra propia profesión anticipamos que el inconsciente nos va a jugar una pasada al elegir los candidatos para “enriquecer” mi muestra de pacientes. Para evitar aquello, la selección debe ser estándar (por ejemplo, con una escala de puntuación) y ojalá hecha por otra persona (esto significa que el estudio es “ciego”).
Este estudio tampoco es ciego al momento del seguimiento. Nuevamente, el sesgo más esperable es que se aprecie diferente al paciente tratado. Si se presenta triste a la evaluación, se puede racionalizar “esta semana cumple un mes del choque… esperablemente está mal. Pero la semana pasada estaba en gran forma… ¿Considero el momento o mi mejor conocimiento del paciente?
Con esas fallas de ciego, el grupo supuestamente “controlado” se vuelve mucho menos confiable.
No sabemos si los grupos de intervención y control quedaron parecidos después de la randomización… edad, estudios, sexo… si no sabemos el resultado de la randomización, no podemos considerarlo randomizado ¿será un buen grupo control?
Además de que no sabemos el resultado de la randomización, la randomización misma es poco clara. Nos señalan que fue “tirando la moneda”. La mayoría de los estudios usan sistemas computarizados. Además el resultado que obtuvieron (13 y 13) es muy difícil de obtener simplemente tirando la moneda (menos de 16%). Quedan dudas razonables de lo estricta que haya sido esa randomización.
Finalmente, se nos reportan 10 pacientes que recibieron EMDR. Probablemente, un amplio margen de terapeutas EMDR pueden mostrar una serie de 10 casos, lo que limita la novedad o importancia clínica del aporte de este estudio.

En definitiva: En base a este estudio, NO podemos decir que el EMDR es una “intervención probada” en depresión. Para nada.

Por eso es crucial la lectura crítica: alguien que se contenta de con simplemente el resumen del texto se quedaría muy satisfecho y con la percepción de estar validado para iniciar la aplicación del protocolo en forma regular para este grupo de personas. Aún más crítico, se lo comunicaría así a sus pacientes, y les estaría mintiendo. No se puede asumir que un artículo es confiable porque esté en una revista que nos gusta o porque pruebe una conclusión que nos gusta creer.

En nuestra próxima revisión, evaluaremos otro estudio que también aborda personas con depresión desde el EMDR, pero con mucha mejor calidad metodológica. ¡No te lo pierdas!

Nota: la palabra Randomizado no existe en el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua; la traducción correcta es Aleatorizado. Sin embargo, el anglicismo es de uso tan común que preferimos conservarlo